Leikkaustekniikat - onko muita vaihtoehtoja rinnan poistolle tai säästävälle leikkaukselle?
Rintasyöpädiagnoosi kattaa laajan kirjon erilaisia ja eri vaiheisia syöpiä erilaisilla ja eri-ikäisillä potilailla. Ennen leikattiin aina rinta pois, 1980-luvulta lähtien osapoisto on yleistynyt. Tällä vuosituhannella plastiikkakirurgit osallistuvat vahvasti rintasyövän hoitoon. Kunkin potilaan hoito räätälöidään hyvinkin yksilöllisesti. Lisävaihtoehtoina on yhdistetty samanaikainen syöpäleikkaus ja rintojen pienennys- tai muu muovausleikkaus (onkoplastinen kirurgia) tai rintarauhasen poisto ihoa säästäen ja uuden rinnan rakentaminen samassa leikkauksessa (välitön rekonstruktio). Kainalon laaja imusolmukkeiden poisto (kainaloevakuaatio) pyritään välttämään aina kun se on mahdollista korvaamalla se vartijaimusolmukke(id)en poistolla. Myöhäisrekonstruktio eli uuden rinnan rakentaminen myöhemmin on mahdollista usealla eri menetelmällä.
Välitön vai myöhäisrekonstruktio?
Pienehkö tuumori voidaan useimmiten poistaa rintaa säästävällä osapoistolla, jonka jälkeen rinta sädehoidetaan uusiutumisriskin vähentämiseksi. Kuitenkin nuorilla naisilla voi olla viisaampaa poistaa koko rauhaskudos, koska riski, että kasvain ehtii uusiutua rinnassa myöhemmin, on suurempi kuin iäkkäämmillä naisilla.
Vaikka rauhanen poistetaan, ihoa voidaan kuitenkin usein säästää. Joissakin tapauksissa on mahdollista tehdä välitön rekonstruktio. Silloin rauhaskudos kuoritaan tarkkaan ihon alta ja ihopussi täytetään alavatsalta mikrokirurgisesti siirretyllä rasvamakkaralla tai selästä siirretyllä varrellisella iho-lihaskielekkeellä ja/tai proteesilla (välitön rekonstruktio). Leikkauksessa voidaan myös asentaa valmiiksi rintaan kudoslaajennin, jota täytetään kunnes iho on riittävästi venynyt, ja joka vaihdetaan myöhemmin pysyvään silikoniproteesiin. Toimenpiteenä se on huomattavasti kevyempi kuin oman kudoksen siirto.
Toimenpiteet harkitaan tarkkaan tapauskohtaisesti. Välitön rekonstruktio on mahdollinen vain potilaille, joiden tauti on luonteeltaan hyväennusteinen. Se sopii potilaalle, jolla on syövän esiaste rinnassaan tai pieni, rauhallisesti käyttäytyvä tuumori, joka ei ole levinnyt imusolmukkeisiin. Kudoslaajenninta voidaan käyttää vapaammin, eikä sädehoito ole sen käytölle ehdoton este.
Jos koko rinta poistetaan ihoineen päivineen ja sädehoidetaan, iho rintakehällä on kireää ja arpista. Arpinen iho venyy huonosti. Vain pieni rinta voidaan silloin rakentaa pelkällä proteesilla. Useimmiten tarvitaan omaa pehmytkudosta (mukana ihoa) vatsalta tai selästä. Rinnan ihon osittaisestakin säästämisestä on kuitenkin hyötyä myöhempää rekonstruktiota ajatellen, oli menetelmä mikä hyvänsä. Jos ihoa on säästetty edes kohtalaisesti, kudoslaajentimen avulla voidaan rekonstruoida proteesilla melko kookaskin rinta.
Rasvansiirto
Uusin, lupaava menetelmä rekonstruoida puuttuva rinta tai korjata huonoa säästävän leikkauksen jälkitilaa on imeä rasvaa potilaan toivomilta alueilta ja siirtää se rinnan alueelle. Uusimman teknologian avulla sekä rasvaimu että rasvansiirto voidaan tehdä paikallispuudutuksessa. Kerralla voidaan siirtää 100-500 ml, josta tarttuu osa, ehkä reilu puolet. Puolen vuoden kuluttua voidaan arvioida tarttuneen rasvan määrä ja tehdä uusintasiirto. Toimenpide voidaan toistaa niin kauan kuin potilaalla ”on mistä ottaa”. Jos potilaan rinnan ihoa on syöpäleikkauksessa säästetty, ihotunto voi olla normaali tai lähes normaali, ja rinta on pehmeä ja lihoo ja laihtuu potilaan mukana.
Rintojen pienennys ja syöpäleikkaus samalla kertaa
Hyvin kookkaisiin rintoihin on helpompaa tehdä osapoisto kuin pieniin, mutta säästävää leikkausta seuraava sädehoito voi joskus aiheuttaa kookkaaseen rintaan kroonisen tulehduksen kaltaisen, kivuliaan tilan. Jos potilas toivoisi muutoinkin rintojen pienennystä, syöpä voidaan poistaa laajasti, samalla rintaa hallitusti pienentäen. Samalla pienennetään toinenkin rinta. Toki leikkaus on silloin suurempi ja edellyttää plastiikkakirurgista taitoa.
Näyttääkö ja tuntuuko rekonstruktiorinta aidolta?
Onnistunut, omalla kudoksella rekonstruoitu rinta on lämmin ja pehmeä. Rinnan muoto on aina kompromissi rintakehän jäljellä olevan kudoksen ja kielekkeen koon ja muodon suhteen. Toisinaan päästään hyvin lähelle symmetriaa ja luonnollista muotoa, mutta usein tervettä rintaa joudutaan pienentämään tai kohottamaan. Toiset eivät halua, että tervettä rintaa leikataan, toiset taas ovat ilahtuneita, jos rinnan muoto paranee. Alavatsan rasvamakkarasta tai rasvansiirrolla tehty rinta lihoo ja laihtuu ja vanhenee luonnollisesti. Selkälihasrinta on sitä pehmeämpi, mitä enemmän selästä on otettu rasvaa lihaskielekkeen mukana. Usein selkäkieleke on toiseen rintaan verrattuna pienempi ja kutistuu kohtalaisesti lihaksen surkastuessa, josta syystä sen alle laitetaan usein silikoniproteesi. Selkälihaksesta tehty rinta on usein hieman kiinteämpi kuin oma rinta, mutta kuitenkin luonnollisempi kuin pelkästä silikonista tehty. Selkälihaksen supistumisesta johtuen selkälihasrinnassa voi olla kiusallista liikettä, jos liikehermoa ei ole katkaistu tai jos lihas on jätetty kiinni olkaluuhun toisesta päästään. Silikonirinta on aina kiinteä ja muoto pysyy nuorekkaana, vaikka muu keho vanhenee. Silikonirinnassa on 5-10%:lla potilaista kovettumisriski (kapseloituminen). Elimistö ympäröi silikoniproteesin arpimaisella kudoksella, joka kiristyy proteesin ympärille, jolloin proteesi pyöristyy ja kiinteytyy / kovettuu. Rintaa voidaan joutua leikkaamaan uudelleen (kapselin halkaiseminen tai poistaminen).
Mitä enemmän rinnassa on jäljellä rinnan omaa ihoa, sitä parempi tunto rinnassa on. Alavatsalta tai selästä tehtyyn rintaan ei koskaan tule normaali ihotunto, jos rinnan iho on muualta tuotu. Mitä enemmän omaa ihoa on säästetty, sitä luonnollisemman muotoinen rinta yleensä on.
Nänni rekonstruoidaan myöhemmin pienellä ihokielekkeellä paikallispuudutuksessa ja nännipiha tatuoidaan. Näin ”sokeannäköisestä” rinnasta tulee aidomman näköinen.
Lisääkö rintarekonstruktio uusiutumisriskiä?
Syövän paikallinen uusiutuminen rinnassa tai muualla kehossa on mahdollista. Uusiutumisen todennäköisyys riippuu syövän laajuudesta ja levinneisyydestä toteamishetkellä ja syövän biologisesta profiilista eli syövän luonteesta. Ärhäkässä ja laajassa taudissa uusiutuminen tapahtuu useimmiten ensimmäisten 2-5 vuoden aikana. Rintarekonstruktio ei ole uusiutumisen syy.
Diagnoosia seuraavan kriisireaktion ahdistamana potilaan on vaikeaa arvioida omaa tilannettaan verrattuna muihin rintasyöpäpotilaisiin ja nähdä tulevaa. Potilas saattaa vaatia hädissään ”kaikki pois mahdollisimman nopeasti”, jolloin on hyvä, että hoitava kirurgi auttaa rauhallisesti hoidon suunnittelussa pitkällä tähtäimellä. Hoitojen jälkeen elämän taas palatessa arkisiin uomiinsa rintarekonstruktio helpottaa taudin henkistä selättämistä ja paluuta normaaliin elämään ilman fyysisiä tai psyykkisiä rinnan puuttumisesta tai rujoudesta johtuvia rajoituksia. Tyhjän rintakuoren täyttäminen puhtaalla kudoksella tai proteesilla ei lisää uusiutumisriskiä. Itse asiassa muualta kehosta tuotu rasva tai selkälihas tai jopa silikoniproteesi on turvallisempaa kudosta kuin oma rintarauhaskudos. Rekonstruoitua rintaa voidaan tutkia normaalisti mammografialla ja ultraäänellä. Silikonirinnan paras tutkimusmenetelmä on magneettikuvaus.
Teksti: Hilkka Peltoniemi, LKT, kirurgian ja plastiikkakirurgian erikoislääkäri
